Documentación

La documentación escrita, es decir, toda aquella información escrita a mano, impresa o electrónica que se añade al historial de un paciente, es esencial a la hora de realizar unos cuidados de calidad. La documentación aporta una descripción detallada del plan de cuidados, las evaluaciones clínicas realizadas y los tratamientos. Una documentación eficaz debe facilitar la continuidad de los cuidados, aportar pruebas legales en caso de ser necesario, respetar las normas y protocolos, y reducir el riesgo de errores. Actualmente la tecnología ofrece herramientas nuevas para mejorar la documentación escrita y, por extensión, los cuidados al paciente. El objetivo de la historia clínica de los pacientes, independientemente de si se encuentra en papel o de forma electrónica, es aportar información para la comunicación, formación, evaluaciones clínicas, investigaciones, registro de actividad, auditoría y funcionar como prueba legal.

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